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This form contains three sections. All three sections must be completed for this application to be processed.

In the first section, please enter your Pride Provider Account Number, the name of the Provider for verification purposes, and the Provider phone number.

In the second section, please enter your e-mail address. If you forget your password, it will be mailed to this address. You must also enter a codeword. If at any time you call Pride and need to change your account details, or need to reset your password you will be asked for this codeword. Please choose a word that is unique to you and is easily remembered.

In the last section please enter your personal details.

Ce formulaire contient trois sections. Toutes les sections doivent être remplies pour que votre demande soit considérée.

Dans la première section, SVP entrez votre numéro de compte Pride, le nom de votre entreprise ainsi que votre numéro de téléphone (avec votre code régional)

Dans la seconde section, entrez votre adresse courriel. Si vous oubliez votre mot de passe, il vous sera envoyé à cette adresse. Vous devez aussi indiquer un mot secret qui sera utile lors de vos communications avec Pride pour bien vous identifier, ou si vous avez besoin de modifier votre dossier ainsi que de redémarrer votre mot de passe. SVP choisir un mot qui vous est unique et dont vous allez vous rappeller.

Dans la dernière section, SVP entrez vos détails personnels.